地域医療連携室

地域医療連携

「地域医療連携室」の目次

医療機関の先生方へのご案内

診療予約について

当病院は、紹介型外来及び予約を行っております。外来診療予定表はこちら
※一部予約のない外来もございますので、ご確認下さい。

（1）ご準備ください

紹介患者連絡票【PDFファイル】・診療情報提供書【PDFファイル】
※診療情報提供書は、紹介元医療機関の書式もお使いいただけます。

（2）申込

電話またはFAXをお願いします。

  • 電話番号　：医療機関からのご予約
    ０２７０－２５－５０２５（地域医療連携室直通）
  • ＦＡＸ番号：０２７０－２５－５０２４（地域医療連携室直通）


（3）予約通知書をFAXで送らせていただきます。

予約日が決まりましたら、予約通知書をFAXします。
予約通知書は、診療情報提供書と一緒に患者様へお渡しください。

CT・MRI・RI検査の申込について

当病院に連携登録されている医療機関からのCT・MRI・RI検査のご依頼をお受けしております。

（1）ご準備ください（造影剤使用の有無により様式が異なります）

  1. 紹介患者連絡票【PDFファイル】
  2. 診療情報提供書【PDFファイル】※診療情報提供書は、紹介元医療機関の書式もお使いいただけます。
  3. 《CT申込の場合》

    造影なし【PDFファイル】
    • CT単純検査説明書　C-2-a
    • CT同意文書　C-2-b
    造影あり【PDFファイル】
    • CT造影検査説明書　C-3-a
    • CT造影検査問診票　C-3-b
    • CT同意文書　C-3-c

    《MRI申込の場合》
    • MRI検査部位申込書（頭頸部・体幹・脊椎）M-1【PDFファイル】
    • 　　　　〃　　　　（上肢・下肢）M-2【PDFファイル】

    造影なし
    【PDFファイル】
    • MRI検査（造影なし）目的、必要性、危険性などの説明書　M-3-a
    • MRI検査問診票（造影なし）　M-3-b
    • 同意文章（検査・治療用）　M-3-c
    造影あり
    【PDFファイル】
    • MRI造影検査　目的、必要性、危険性などの説明書　M-4-a
    • MRI造影検査問診票　M-4-b
    • MRI検査問診票（造影あり）　M-4-c
    • 同意文章（検査・治療用）　M-4-d

    ＊RI検査は①②のみ


（2）申込方法

（1）の書類を用意していただき電話またはFAXをしてください。
患者様からの検査のご予約はお受けできません。


  • 電話番号　：医療機関からのご予約
    ０２７０－２５－５０２５（地域医療連携室直通）
  • ＦＡＸ番号：０２７０－２５－５０２４（地域医療連携室直通）

（3）予約通知書をFAXで送らせていただきます。

予約日が決まりましたら、予約通知書をFAXします。
予約通知書は、診療情報提供書・検査申込書一式を併せて患者様へお渡しください。

ご不明な点がございましたら、地域連携係までお問い合わせください。

連絡先

地域連携係

電話　：0270－25－5025（直通）（平日8：30～17：00、土日祝日・年末年始を除く）

ＦＡＸ：0270－25－5024（直通）

診療科・部門の案内

診療科の紹介
部門の紹介

受付・診療時間 受付・診療時間

詳しくはこちら

休診日

土・日曜日・祝日・年末年始

電話番号

0270-25-5022

交通アクセス 交通アクセス

駐車場のご案内
〒372-0817
群馬県伊勢崎市連取本町12番地1

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