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地域医療連携

医療機関の先生方へのご案内

　当病院は、紹介型外来及び予約を行っております。外来診療予定表は以下のリンクをご覧ください。

（注意）一部予約のない外来もございますので、ご確認下さい。

（注意）診療情報提供書は、紹介元医療機関の書式もお使いいただけます。

　(1)の書類を用意していただき電話のうえ、ファックスをお願いします。

　予約日が決まりましたら、予約通知書をファックスします。
　予約通知書は、診療情報提供書と一緒に患者様へお渡しください。

　当病院に連携登録されている医療機関からのCT・MRI・RI検査のご依頼をお受けしております。

（補足）診療情報提供書は、紹介元医療機関の書式もお使いいただけます。

CT検査申込に必要な書類一覧
項目	内容
造影なし：MRI検査目的、必要性、危険性などの説明書・問診票・同意文書(PDFファイル:180.3KB)	CT単純検査説明書【C-2-a】 CT同意文書【C-2-b】
造影あり：MRI検査目的、必要性、危険性などの説明書・問診票・同意文書(PDFファイル:434.6KB)	CT造影検査説明書【C-3-a】 CT造影検査問診票【C-3-b】 CT同意文書【C-3-c】

MRI検査申込に必要な書類一覧
項目	内容
造影なし：MRI検査目的、必要性、危険性などの説明書・問診票・同意文書(PDFファイル:501.5KB)	MRI検査（造影なし）目的、必要性、危険性などの説明書 M-3-a MRI検査問診票（造影なし） M-3-b 同意文章（検査・治療用） M-3-c
造影あり：MRI検査目的、必要性、危険性などの説明書・問診票・同意文書(PDFファイル:569.4KB)	MRI造影検査目的、必要性、危険性などの説明書 M-4-a MRI造影検査問診票 M-4-b MRI検査問診票（造影あり） M-4-c 同意文章（検査・治療用） M-4-d

（注意）RI検査は1、2のみ

　（1）の書類を用意していただき電話のうえ、ファックスをしてください。
　患者様からの検査のご予約はお受けできません。

　　0270-25-5025（地域医療連携室直通）

　予約日が決まりましたら、予約通知書をファックスします。
　予約通知書は、診療情報提供書・検査申込書一式を併せて患者様へお渡しください。

地域連携係