地域医療連携室

地域医療連携

医療機関の先生方へのご案内


診療予約について

当病院は、紹介型外来及び予約を行っております。外来診療予定表はこちら
※一部予約のない外来もございますので、ご確認下さい。

(1)ご準備ください

紹介患者連絡票【PDFファイル】・診療情報提供書【PDFファイル
※診療情報提供書は、紹介元医療機関の書式もお使いいただけます。

(2)申込

電話またはFAXをお願いします。

  • 電話番号 :医療機関からのご予約
    0270-25-5025(地域医療連携室直通)
  • FAX番号:0270-25-5024(地域医療連携室直通)


(3)予約通知書をFAXで送らせていただきます。

予約日が決まりましたら、予約通知書をFAXします。
予約通知書は、診療情報提供書と一緒に患者様へお渡しください。


CT・MRI・RI検査の申込について

当病院に連携登録されている医療機関からのCT・MRI・RI検査のご依頼をお受けしております。

(1)ご準備ください(造影使用の有無により様式が異なります)

  1. 紹介患者連絡票【PDFファイル
  2. 診療情報提供書【PDFファイル】※診療情報提供書は、紹介元医療機関の書式もお使いいただけます。
  3. 《CT申込の場合》

    造影なし【PDFファイル
    • CT単純検査説明書 C-2-a
    • CT同意文書 C-2-b
    造影あり【PDFファイル
    • CT造影検査説明書 C-3-a
    • CT造影検査問診票 C-3-b
    • CT同意文書 C-3-c

    《MRI申込の場合》
    • MRI検査部位申込書(頭頸部・体幹・脊椎)M-1PDFファイル
    •     〃    (上肢・下肢)M-2PDFファイル

    造影なし【PDFファイル
    • MRI検査問診票 M-3-a
    • MRI同意書 M-3-b
    造影あり【PDFファイル
    • MRI検査説明書 M-4-a
    • MRI検査問診票 M-4-b
    • MRI同意書(検査・治療用) M-4-c

    *RI検査は①②のみ


(2)申込方法

(1)の書類を用意していただき電話またはFAXをしてください。
患者様からの共同利用検査のご予約はお受けできません。


  • 電話番号 :医療機関からのご予約
    0270-25-5025(地域医療連携室直通)
  • FAX番号:0270-25-5024(地域医療連携室直通)

(3)予約通知書をFAXで送らせていただきます。

予約日が決まりましたら、予約通知書をFAXします。
予約通知書は、診療情報提供書・検査申込書一式を併せて患者様へお渡しください。


ご不明な点がございましたら、地域連携係までお問い合わせください。

連絡先

地域連携係

電話 :0270-25-5025(直通)(平日8:30~17:00、土日祝日・年末年始を除く)

FAX:0270-25-5024(直通)


診療科・部門の案内

診療科の紹介
部門の紹介

受付・診療時間 受付・診療時間

休診日

土・日曜日・祝日・年末年始

電話番号

0270-25-5022

交通アクセス 交通アクセス

〒372-0817
群馬県伊勢崎市連取本町12番地1

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