地域医療連携室

地域医療連携

診療予約と事前カルテ作成について

  • 患者さんの診療予約をお受けしています。但し、予約ができない診療科もあります。
  • 地域医療連携室(0270-25-5022 内線2355)宛にお電話ください。
  • 予約日が確定し、「紹介患者連絡票」が届きましたら、紹介元医療機関の先生宛てに「予約通知書」をFAXで送信いたします。
  • 紹介元医療機関の先生におかれましては、「紹介患者連絡票」へ患者さんの情報をご記入のうえ、地域医療連携室宛にFAX送信をお願いします。
  • 先生から紹介患者さんへ予約日時のご案内と、「予約通知書」「診療情報提供書」をお渡ししていただき、受診時に当病院へ提出くださいますようご案内をお願いします。
  • ご予約は、前日(月曜日受診予定の場合は、前週診療日)の午後4時30分までにお願いします。
  • CT・MRIの検査申込みにつきましては、「CT・MRIお申込み案内」をご参照ください。
  < CT・MRIお申込み案内(PDFファイル)
  • 診療予約は、患者さんからの予約もお受けしています。ご予約の際は、お手元に紹介状の封書をご用意ください。患者さんからの予約の場合、「予約通知書」はありません。

ご紹介いただいた医療機関との連携

  • 受診状況を病院長名で報告いたします。(FAX送信)
    • 1)来院いたしました。
    • 2)入院いたしました。
  • 診療状況を担当医が報告いたします。(郵送等)
    • 1)診療の経過及び結果の要約


  • ◆紹介患者連絡票 と 診療情報提供書をご用意してありますので、ご希望の先生は当室までご請求をお願いします。

紹介患者連絡表(PDFファイル)


診療情報提供書(PDFファイル)

〈CT〉
CT検査説明文書・同意文書(造影なし用)(PDFファイル)

CT造影検査問診票(造影あり用)(PDFファイル)

CT検査部位申込票(PDFファイル)

〈MRI〉
MRI検査部位申込票(頭頸部・体幹・脊椎)(PDFファイル)

MRI検査部位申込票(上肢・下肢)(PDFファイル)

MRI検査問診票(造影なし用)(PDFファイル)

MRI検査問診票(造影あり用)(PDFファイル)


ご不明な点がございましたら、地域連携係までお問い合わせください。

連絡先
地域連携係
電話0270-25-5022(代表)内線2355(平日8:30~17:00、
土日祝日・年末年始を除く)
FAX0270-25-5024(直通) 

診療科・部門の案内

診療科の紹介
部門の紹介

受付・診療時間 受付・診療時間

休診日

土・日曜日・祝日・年末年始

電話番号

0270-25-5022

交通アクセス 交通アクセス

〒372-0817
群馬県伊勢崎市連取本町12番地1

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